除了冠脉造影，还有哪些无创的方法可以诊断冠心病呢？
*仅供医学专业人士阅读参考
引言
冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，然而，冠脉造影有着严格的适应证，过度应用不仅是医疗资源的浪费，也会对医疗健康造成一定的安全隐患。
(资料图)
本文总结目前临床上常见的无创诊断冠心病的检查方法，以进一步评估是否需要行冠脉造影检查。
一
心电图
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诊断心肌缺血
心电图作为一种无创性检查冠心病的方法在临床上应用比较广泛。冠心病病人有心肌缺血时，心电图上可出现损伤型ST段改变和/或缺血型T波改变，甚至坏死型Q波形成，并在心电图的相应导联部位出现这些改变。
但是，心肌缺血与心电图的改变并不一定呈平行关系。某些病人冠状动脉粥样硬化的程度很重，病变范围也很广泛，心电图却可以完全正常，尤其是休息时心电图。
冠状动脉供血不足的心电图表现多种多样，最有诊断价值的应是ST-T改变，ST-T改变可以是缓慢多变的，多呈波动性。持续性ST-T改变多由各种原因的心肌病、高血压性心脏病等所引起，对预测冠状动脉狭窄意义不大，而与症状相关联的动态ST-T改变常常是冠状动脉供血不足的重要指标。
冠心病的心电图诊断十分重要，但有一定限度，一些病人不能从休息时的心电图反映出来，运动负荷试验可提高冠心病诊断的阳性率。
2
诊断心肌梗死
心肌梗死时，心电图的改变和冠状动脉病变部位有一定的对应关系。通常认为，前壁心肌由前降支供血，下壁心肌由右冠状动脉的后降支或左回旋支的后降支供血，也可由特别发达的前降支供血。高位后壁根据冠状动脉的分布类型可由冠状动脉的房室支或左回旋支供血。侧壁局限性心肌梗死比较少见，该部位多由前降支的对角支或回旋支的钝缘支供血。而真性心内膜下心肌梗死者，冠状动脉病变多严重，三个主要冠状动脉大多有高度狭窄。
不过心肌梗死时，心电图也并非都有所表现，有资料表明，以病理性Q波为指标，416例临床与病理对照，阳性率仅为61%。
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心电图潘生丁试验
潘生丁是一种血管扩张剂，它可使血液从缺血的心肌倒流向非缺血的心肌，形成“冠状动脉窃血”现象，从而诱发一系列心肌缺血反应。潘生丁试验可提高冠心病的诊断率，对冠心病的诊断具有高度特异性和较好的预测性。
二
放射性核素扫描
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心肌灌注显像
是一种无创的、有效评价冠心病心肌缺血的功能性检查方法。原理是通过一种特殊的显像剂（锝[99mTc]甲氧异腈注射液），可以显示出心肌的血流供应情况，心肌灌注显像对冠心病心肌缺血、心肌梗死的定性、定位诊断具有重要价值。
冠心病病人的冠状动脉狭窄，其血流量减低，该区域在心肌灌注影像上出现放射性减低区，3～4小时后出现延迟显像，可见原稀疏区有“充填”，所谓“再分布”现象，这是心肌缺血的典型表现。而急性与陈旧性心肌梗死由于梗死相关血管闭塞及瘢痕形成，心肌灌注影像上均表现为永久性放射性缺损区，在影像上无法区分急性与陈旧性心肌梗死。
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放射性核素心脏功能测定
放射性核素心脏功能测定主要包括心脏收缩功能、舒张功能及局部室壁运动功能的测定。心脏收缩功能的测定主要是对左室射血分数(EF)的测定，它是反映心室泵功能比较敏感的指标，心室功能早期受损，EF的变化常发生在心排血量降低之前。运动试验射血分数测定对探测心肌缺血有意义。
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PET心肌灌注显像（SPECT）
SPECT心肌灌注可以观察受检者安静状态和负荷状态时的心肌血流微循环情况，通过检查时胸前的心电监控，还能探测到心脏的收缩和舒张活动，从而得到左室心肌的运动情况、收缩时心室壁增厚的情况以及重要的左室射血分数。
心肌灌注显像分为药物负荷和运动负荷，其中药物负荷常用药物为腺苷。腺苷可使正常的冠状动脉扩张，而使血流灌注量增加近乎4-5倍，而对狭窄的冠状动脉扩张有限，从而引起“冠脉盗血”现象，导致病变冠状动脉供血区心肌缺血。通过SPECT心肌灌注显像显示放射性核素在心肌分布的稀疏或缺损，诊断冠心病。多数研究表明药物负荷具有显著优势，药物负荷显像被相关指南推荐用于冠状动脉疾病的诊断和治疗。
三
超声心动图
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静息状态下的室壁运动
心室壁心肌运动状态分为V级：I级运动正常；Ⅱ级运动减弱：Ⅲ级运动缺失；Ⅳ级矛盾运动；Ⅴ级运动增强。超声心动图对心肌缺血特别是心肌梗死的定位诊断与冠状动脉造影有很好的相关性。
表1 室壁节段运动异常与冠脉病变部位关系
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负荷超声心动图（SE）
是在各种负荷状态下应用超声心动图观察心脏室壁运动及血流动力学变化，从而评价心肌血流灌注及左室功能的一种技术。可用于检测冠状动脉血流储备，评价心脏病变程度及代偿功能。
SE主要有运动和药物负荷两大类。运动负荷超声心动图(ESE)是最符合生理状态的一种负荷方法，在运动过程中可实时观察心脏情况，可即时发现室壁运动异常，准确评价心室壁运动及心功能、心脏血流动力学变化。药物SE主要应用的有多巴酚丁胺和腺苷两类，特别是多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)，其拟似ESE产生的血流动力学效应，是药物负荷的最佳选择，故目前DSE在世界范围内已发展为最常采用的负荷试验方法。
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心肌超声造影显像（MCE）
MCE技术发展迅速，随着性能稳定的新型超声造影剂的出现，各种超声显像方式的应用以及造影剂从有创的冠状动脉直接注射发展到无创的由外周静脉注射，MCE已成为很有前途的无创检测技术。
冠状动脉内超声显像能够较准确提供血管腔及管壁信息，并能对病变的性质作出准确的判断。但冠状动脉内超声检查不能离开冠状动脉造影，因为单独血管内超声显像难以全面了解病变部位及长度，因此二者互为补充。
四
心电图运动试验
心电图运动试验的类型主要包括活动平板运动试验、双倍二阶梯运动试验、踏车运动试验三种。其中，活动平板是目前最常用的器械运动中引起心肌氧耗量最高的活动方式，亦最接近理想的生理运动形式，目前，最常用的平板运动试验方案为BRUCE方案，判断阳性标准为ST段J点后60-80ms，水平，下斜压低或抬高≥0.1mv，持续时间≥2分钟。
运动试验可以帮助筛选高危病人，评价临床药物或手术治疗效果，确定病人运动耐量及了解病人预后等。
小结
随着技术发展有创插管并发症逐年降低，但并发症的风险依然存在，无创技术相比较更安全。有创技术和无创技术相结合将会从结构和功能两个维度去诊断，精准性有可能得到提高，也是未来发展的重要方向。任何一种检测方法都有其利弊，临床医生应结合病史及检查结果，进行综合判断。
参考文献：
[1]Siontis GC,Mavridis D,Greenwood JP,et al.Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease:network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials.BMJ.2018 Feb 21;360:k504.
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