话说“痛风”（10）让药物带走疼痛的日子

不可想象，没有医药的帮助，人类能一次次“躲过”瘟疫等灾难，发展成为地球上“最大的”哺乳动物群落。我们也经常说“药食同源“，事实也是如此，药物和食物一样，是伴随着人类的发展壮大一路走过来的。即便事实是这样，还是没有人喜欢吃药，大多数的用药都是无奈之举。对于痛风患者而言，如果生活方式调理尿酸水平不达标，或者痛风反复发作，患者就需要吃药了。

一、有什么药可用？

(资料图片仅供参考)

到目前为止，能用于尿酸治疗的药物并不多，而且不要相信有什么灵丹妙药。大概分类如下：（一）发作期用药 抗炎止痛 1.秋水仙碱 首次1mg，随后每两小时1mg，疼痛停止不再增加，全天不能超过6到8mg。此后每天2到3次，每次0.5mg，直到完全缓解停药。 2.非甾体类消炎药：吲哚美辛（消炎痛）首次75到100mg，随后每6到8小时50mg；布洛芬 每次0.3到0.6g，每天两次。 3.糖皮质激素 泼尼松（强的松）起始每公斤体重每天0.5到1mg，3到7天后，疼痛缓解就迅速减量或停药，最多不超过两周。

（二）平素用药 减少体内的尿酸产生

1.别嘌呤醇 每天100到600mg，可每日1次给药；为减少不良反应，日剂量超过200mg时，通常分2~3次给药。 2.非布司他 起始20mg/d,,2到4周可增加20mg/d, 最大80mg，每日1次。（三）平素用药 增加尿酸排泄 1.苯溴马隆 25到100mg，每天一次 2.丙磺舒 0.25g，每天两次，一周后可以增加到0.5g，每天两次口服，最大剂量每天2g。 3.碳酸氢钠（小苏打） 小剂量开始，每天3到6g。不宜长期使用。 4.苯磺唑酮（磺吡酮）每次0.05～0.1g，1日2次。剂量可递增至每日0.4～0.6g，但是时间不宜超过1周;维持量1次0.1～0.4g，1日2次。

一般认为：别嘌醇、非布司他和苯溴马隆是一线推荐用药。

二、不同药物适用人群

（一） 减少尿酸生成 尿酸排泄正常或增多的患者可以选择。

1.如果肾功能正常，首选别嘌醇；

2. 当无法耐受别嘌醇时，或增加剂量后血尿酸仍然无法达标者，考虑换用非布司他。

3. 当肌酐清除率<30mL/min时，优选非布司他。

（二）促进尿酸排泄 此类药物适合尿酸排泄偏低的患者选择。

1. 苯溴马隆或丙磺舒，这类药物在肌酐清除率<30mL/min时无效，有尿酸盐结石的患者不宜使用。

2. 每天尿酸排泄量已经>600mg的患者不宜使用苯溴马隆或丙磺舒。

3. 小苏打碱化尿液治疗。如果尿液pH值小于6.5，可以使用小苏打，将pH值调到6.5到6.9之间。

三、关于停药

何时应停止降尿酸药物治疗，医学界内部并无明确仍定论。如果无症状且血尿酸始终保持在<420μmol/L的患者，5 年治疗后可以尝试停止降尿酸的药物治疗。请谨记，生活方式治疗是终身的！

四、药物使用策略

（一）急性发作期能不能用降尿酸药物治疗？ 既往，对于发作期患者不建议降尿酸治疗。原因是在急性期，如果降尿酸药物治疗，可能导致已经沉淀在组织中尿酸结晶重新溶解进入血液再分布，会再次诱发、加重或延长炎症反应期。 最近的研究证明，在痛风发作时就启动药物降尿酸，不会增加疼痛程度，延长发作期或增加发作频次，而且还可以避免中止降尿酸治疗带来的风险。根据美国《2020 痛风临床诊疗指南（草案）》提出建议：药物要小剂量开始和慢加量。对于肾脏肌酐清除率 >60 mL/min 的患者，前2 周内，别嘌醇 100 mg/天；然后每 2 周增加100 mg/天（最大量不超过 600 mg/天）。非布司他起始剂量最好是 20 mg/d，每 2-4 周加量 20 mg ，总量不超过80mg/天。

（二）药物间相互作用

需要长期使用阿司匹林的患者，不宜与促进尿酸排泄药物长期联合使用。一定要使用抗凝治疗时，可以换用苯磺唑酮。该药兼有促进尿酸排泄和抗凝的双重作用。

四、药物作用机制（给医生阅读的内容）1.别嘌醇 别嘌醇是次黄嘌呤类似物，在体内代谢为氧嘌醇，是黄嘌呤类似物。因此可通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶（还原型）减少尿酸的合成。别嘌醇还能对次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转换酶发挥抑制作用，从而减少体内新的嘌呤的合成。 可用于治疗原发性和继发性痛风、继发于恶性肿瘤的高尿酸血症、器官移植后高尿酸血症，以及草酸钙性结石病。

2.非布司他 非布司他是黄嘌呤氧化酶抑制剂（氧化型和还原型双抑制）。直接抑制酶活性，因此，非布司他抑制尿酸合成的作用大于别嘌醇。 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。但是不建议应用于尿酸盐大量升高的患者，如恶性疾病、Lesch-Nyhan综合征。

3.苯溴马隆 苯溴马隆属于促尿酸排泄药，通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。 适用于原发性和继发性高尿酸血症、各种原因引起的痛风以及痛风性关节炎非急性发作期。

4.丙磺舒 丙磺舒属于促进尿酸排泄药物。它可以抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结节的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐的溶解。 伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用溶解细胞的抗癌药，放射治疗患者，均不宜使用本品，有可能可引起急性肾功损伤。

五、重要提醒 1.别嘌醇可引起致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。中国汉族人HLA-B*5801基因阳性率为6％～8％，而白人仅为2％。因此建议，国人在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801基因检测，结果阳性的患者禁止使用； 2.有尿酸盐肾结石的患者慎用促排尿酸药物； 3.无论何种治疗方案，都要配合适当增加饮水量，每天不低于2000毫升； 4.别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都可引起肝功能异常，开始用药前需检测肝功能，长期用药时需要定期监测肝功能。